Центр лечения сколиоза "ProСколиоз"

Регистрационная форма участника программы "Интенсив Весна-2024" (новички)

* - поля обязательные для заполнения

Фамилия и Имя ребенка*

Необходимо ввести фамилию и имя ребенка (например Пушкин Александр)

Пол*

Укажите пол вашего ребенка.

Дата рождения (дд.мм.гггг)*

Укажите дату рождения ребенка (например 31.12.2000)

Город (проживания)*

Просьба ввести название вашего города.

Сопровождающий
(ФИО того кто приедет с ребенком)

ФИО*

Просьба ввести отчество сопровождающего.

Контактная информация
(сопровождающего)

Телефон (моб.)*

Введите контактный номер телефона

Email*

Пожалуйста введите адрес вашей эл.почты или проверьте правильность формата. Должно быть например так : my_mail@mail.ru

Указываемый при регистрации адрес эл.почты должен быть из зоны RU (это такие адреса как: ****@mail.ru, ****@yandex.ru и т.п.). На адреса типа ****@gmail.com письма не доходят, возвращаются с пометкой "невозможно доставить адресату".

В соответствии с требованиями статьи №9 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006,
я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных*

согласен Для регистрации в качестве участника программы "Интенсив" необходимо согласие на обработку персональных данных.

В случае возникновения проблем при заполнении регистрационной формы обращайтесь к администратору

Search